附件3

企业（个人）信用结果异议表

单位（公章）： 日期:

企业（个人）
联系人
联系电话
异议信息名称
异议信息类别	企业（个人）良好信用信息(

企业（个人）不良信用信息□
载明证明信息的文件名称和文号
载明证明信息文件的发布主体
提供的附件材料清单
需说明的情况
填表说明：需注明企业名称、统一社会信用代码、异议事项、事实依据及联系方式，并附相关佐证材料（加盖单位公章或个人签字按手印）。企业提出异议的，还需提交法定代表人身份证明、授权委托书及受托人身份证复印件；个人提出异议的，需提交本人身份证复印件。